English French German Italian Portuguese Russian Spanish

دستور العمل ايمني وكنترل بيمار در سقوط از تخت بستري

چهارشنبه ۲۴ دی ۱۳۹۳ ساعت ۱۲:۱۱ جلال سعيدپور (PhD مديريت خدمات بهداشتي و درماني)
چاپ PDF

 سقوط بیمار در بیمارستان علاوه بر به خطر انداختن ایمنی بیمار منجر به جراحت و از دست دادن استقلال فرد می شود. سقوط الزاما با تحرک بيمار در ارتباط است. اختلال حرکت نيز به نوبه خود يکي از مشکلات عمده در بيمارستان‌ها به شمار مي‌رود که مي‌تواند بيماران را در معرض خطرات ديگري مانند ايجاد زخم‌هاي بستر، کاهش سطح عملکردي و... قرار دهد.

 

بنابراين نياز به حفظ يا بازيابي تحرک در بيماران از يک سو و افزايش خطر سقوط با افزايش تحرک از سويي ديگر، در تقابل هم قرار مي‌گيرند. هربار که بيماري ضعيف و لرزان، شروع به راه رفتن مي‌کند، خطر سقوط وي را تهديد مي‌کند، ولي از طرف ديگر، تحرک براي بازيابي سلامت او حياتي است .در صورتی که بیمار جراحی شده باشد و یا از بیمار خاصی رنج ببرد، احتمال سقوط او بیشتر خواهد بود. این راهنما راهکارهای پیشگیری،کاهش خطر سقوط و آنچه را که هنگام سقوط باید انجام داد را ارائه می نماید .

تعریف سقوط
     رويدادي است كه طي آن بيمار بستری در بیمارستان به صورت تصادفي و غیرعمدی بر روي سطوح و يا كف سقوط مي كند و ممکن است آسیب یا جراحت ناشی از آن روی بدن مشخص شود یا بدون علامت باشد. سقوط ممکن است از روی صندلی یا تخت، از روی سطح ناصاف، لغزنده ، مرطوب، در زمان حرکت، در زمان فعالیت های بازتوانی و غیره اتفاق بیافتد.

مخاطبین راهنما
مدیر بیمارستان، مدیر پرستاری، سوپروایزر، مسئول حاکمیت بالینی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار .

نقش مديران
مديران سطوح مختلف بيمارستان در قبال ارتقاي سلامت بيمار و پيشگيري از بروز سوانح ناشي از كمبودهاي ايمني محيط و آموزش ناكافي كادر باليني و غير باليني ، بيمار و همراه بيمار مسئول مي باشند و بايد در زمينه برنامه ريزي منابع اعم از مالي، نيروي انساني ،تجهيزات و . . . با توجه به سطح مسئوليت و اختيارات اقدام نمايند . اقدامات بايد با رويكرد تفكيكي گروههاي باليني بيماران تنظيم و به اجرا درآيد .
مديريت ، مسئول توجه به مداخلات مورد نياز در رابطه با موارد زير مي باشد :
 گزارشات سقوط
 ارزيابي هاي سقوط
 الگوبرداري از سقوط (درس گيري از موارد اتفاق افتاده)
 ایجاد ارتباط بین کادر بالینی اعم از پزشک و . . .
 اجراي غربالگري سقوط بيماران و اجراي برنامه هاي مديريت سقوط
 تعيين و اجراي خط مشي و رويه هاي پيشگيري از سقوط بيماربه عنوان يكي از اولويت هاي بيمارستان


بنابراين راهنمای پیشگیری و کنترل سقوط بیمار بستری در بیمارستان با هدف ارائه راهكارهاي مديريتي جهت تنظيم برنامه پيشگيري از سقوط و تدبير لازم هنگام بروز آن تهيه شده است .

اهداف
هدف کلی

1- افزايش ايمني بيمار بستري در بيمارستان
2-افزايش رضايتمندي بيماران

اهداف جزیی
1-کاهش تعداد موارد سقوط بیمار بستری در بیمارستان
2- کاهش آسیب و جراحت ناشی از سقوط بیمار بستری در بیمارستان
3- افزايش كيفيت مراقبت آسيب و جراحات نشي از سقوط بیمار بستری در بیمارستان


مداخلات بیمارستانی جهت کاهش سقوط در بیمارستان
  برنامه کاهش موارد سقوط بیمار بستری در بیمارستان باید با در نظر گرفتن راهبردهاي مرتبط با عوامل خطر موجود در بيمارستان و ويژگي هاي بيمار تدوين گردد . راهبردهاي مرتبط با عوامل خطر موجود در بيمارستان بايد به شرح موارد زیر مشخص و تنظیم شود:
الف – راهبردهاي شناسايي ، حذف و كنترل عوامل خطر نظير:


الف - 1  شناخت نقشه مسير باليني بیماران
الف – 2  ارزيابي موقعيت هاي خطرناك و ایمن سازی موقعیت ها
الف – 3  شناخت بيماران در معرض خطر سقوط و اجراي مداخلات مخصوص براي بيماران در معرض خطر
الف  -4  تعیین نقش پرسنل و آموزش برنامه کاهش موارد سقوط به پرسنل
الف – 5  افزايش آگاهي بيمار و خانواده به منظور کاهش موارد سقوط

ب- راهبردهاي پيشگيري از آسيب حين سقوط و اجراي مداخلات براي كاهش شدت جراحت ناشي از سقوط بيمار بستري در بيمارستان
ج- راهبردهاي مراقبت به هنگام و كارآمد از آسيب ديدگان
د- راهبردهاي شناسايي، ثبت و تحليل موارد سقوط بيمار بستري در بيمارستان(نظام مراقبت)شامل:
د -1   مانيتورينگ و ثبت تمامی موارد سقوط
د - 2  بررسی تمامی موارد وقایع ناگوار ناشی از سقوط و تحلیل ریشه ای آنها
ه- مميزي
الف - 1  شناخت نقشه مسير باليني بیماران
 اولين  بار نقشه مسير باليني در انگلستان در  سال 1985 به كار گرفته شد. نقشه مسير باليني ابزار مديريتي مبتني بر شواهد به منظور ايجاد مقررات براي گروه خاصي از بيماران با رويكرد باليني قابل پيش بيني است كه توسط كادر حرفه اي مراقبت از بيمار به صورت وظايف (مداخلات)ساعتي، روزانه و يا ويزيت در منزل تنظيم مي شود . نقشه مسير باليني الگوي سازگار يافته تطابق مستندات مديريت كيفيت با روش كارهاي اجرايي استاندارد در صنعت است. كه با هدف بهبود كارايي در استفاده از منابع و اتمام فرآيندها در زمان مشخص مي باشد . نقشه مسير باليني بكارگيري تفكر مديريت فرآيندي براي بهبود مراقبت از بيمار است . نقشه مسيرباليني به تيم درمان كمك مي كند تا با توجه به تعامل فرآيند ها اقدام نمايد.
الف – 2  ارزيابي و شناسایی موقعيت هاي خطرناك و ایمن سازی موقعیت ها
 عوامل زیادی می توانند احتمال خطر سقوط را افزایش دهند که در برنامه ریزی ها باید ضمن شناسايي به آن ها توجه شود و عبارتند از:
 عوامل محيطي
 كمبود نور و روشنايي
 سطح ناصاف لباس نامناسب
 مبلمان نامطمئن و بي ثبات اتاق ها
 نرده غير استاندارد پله ها
 نبود دستگیره داخل حمام و دستشویی
 عدم دسترسي آسان به تلفن و سيستم هشدار
 بلند بودن ارتفاع صندلي و محل نشستن
 مسيرهاي ناصاف
 كثيفي شيشه عينك
 پوشش هاي نامناسب پا (كفش، جوراب، دمپايي و ...)
 سیم و لوله های آزاد در مسير عبور و مرور
 فرش یا کفپوش لغزنده
 خیس یا نمناک بودن کف
 عوامل مرتبط با تجهیزات
 استفاده ناصحیح از وسایل کمک حرکتی بیمار شامل عصا، واکر، صندلی چرخ دار، نرده تخت
) (bed side، کمد، صندلی
 کمک گرفتن از وسایل نامطمئن در محیط نظیر دیوار، میز کنار تخت و . . .

الف – 3  شناخت بيماران در معرض خطر سقوط و اجراي مداخلات مخصوص براي بيماران در معرض خطر سقوط شیوه غربالگري بیمار بستری در بیمارستان به شرح موارد زیر مشخص شود :

 همه بيماران شامل بزرگسالان و كودكان كه نياز به ارزيابي پرستاري دارند را با استفاده از ابزارهاي ارزيابي خطر سقوط (نمونه فرم پيوست ) غربالگري كنيد.
 بخصوص در زمان انتقال بين بخشي، تغيير موقعيت و يا پس از سقوط بيمار ، بيماراني كه در معرض خطر هستند را طبق خط مشي بيمارستان غربالگري كنيد .
 نتايج ارزيابي خطر سقوط را بر روي كاردكس و برگه ارزيابي پرستاري ثبت كنيد.
 عوامل مرتبط با بیماری و مراقبت ها كه مي توانند احتمال سقوط را افزايش دهند عبارتند از :
 سابقه سقوط بیمار
 مشکلات زمینه ای شامل : سن ، وزن، سابقه بیماری
 الگوی گام برداشتن و حرکت بيمار
 سطح هوشیاری
 ضعف
 مشکلات مرتبط با پا
 بيماري هاي عصبي
 اختلال در تعادل
 افت فشار خون
 بي اختياري
 سوء تغذيه
 شنوايي ناكارآمد
 معلوليت ذهني
 سرگيجه
 بيماريهاي اعصاب و روان
 عدم هوشياري
 معلوليت جسمي اعم از بينايي، شنوايي، نقص عضو و ...
 عوامل دارويي
 

داروهای مختلفی وجود دارند که به صورت بالقوه سبب سقوط می شوند كه رايج ترين آنها عبارتند از :
 مصرف داروهاي ضد فشار خون
 مصرف آنتاگونيستها
 مصرف نیترات ها
 مصرف داروهاي بلوك كننده کلسیم
 مصرف داروهاي بتابولوکر
 مصرف داروهایی که باعث سرگیجه و عدم تعادل می شوند.
 مصرف بنزودیاپازین ها
 مصرف داروهاي خواب آور
 مصرف داروهاي ضد درد
 مصرف داروهاي ضد وسواس
 مصرف داروهاي ضد افسردگی
 مصرف داروهاي ضد پارکینسون
 مصرف داروهایی که باعث دهیدراتاسیون می شوند
 مصرف داروهای روی پیشخوان (OTC)
 مصرف آنتی هیستامین ها
 مصرف داروهاي پايين آورنده قند
 مصرف داروهاي بيهوشي و ....

 
راهبردهاي پيشنهادي مرتبط با بيمار ، به منظور كاهش عوامل زمينه ساز خطر سقوط بيماران بخصوص بيماران پرخطر بستري به اين شرح مي باشند  :


 مداخلات (شناختي)
• ساده سازي فعالیتهای بیمار
• اجتناب از تغييرات و يا انجام مرحله به مرحله تغييرات برای بیمار 
• بهره گيري از ارتباطات شفاف و آگاهانه
• ايجاد ثبات در كاركنان و فعاليت ها
• فراهم كردن تقويم و ساعت  به منظور دسترسي
• افزايش نور به ميزان استاندارد
• تعیین لزوم مراقبت تمام وقت
• تشويق همراه بیمار جهت ماندن نزد بيمار و حمايت از وي

 مداخلات (فيزيكي)
• در دسترس گذاشتن عينك يا سمعك بيمار
• ترغيب كردن بيمار جهت منظم كردن برنامه سرويس بهداشتي
• مهيا نمودنBed Side
• كاهش حجم مايعات دريافتي پس از شام (منطبق با رژيم درماني بيمار)
• تشويق بيمار جهت استفاده از دستگيره و محافظ قبل از ايستادن و راه رفتن
• تشويق بيمار جهت فشار دادن مچ پا در وضعيت نشسته قبل از قدم زدن
• تشويق بيمار كه احساس گيجي مي كند برای نشستن
• دسترسي آسان به كنترل تلويزيون و راديو و يا زنگ اخبار
• مناسب  بودن نور فضا
• نصب نمودن نرده برای پله ها
• استفاده از لغزش گیر جلوی درب حمام و سرويس دستشويي
• مشخص نمودن مسير ايمن جهت حمام و سرويس دستشويي
• استفاده از Bed Side
• تميز و خشك بودن كف اتاق
• جمع آوری نمودن سیم ،لوله و مواردی از این قبیل از مسیر عبور و مرور بیمار
• در دسترس قرار دادن زنگ هشدار پرستار در هر زمان
• قرار دادن بيماران با ريسك بالا نزديك ايستگاه پرستاري
• در صورت نیاز به حمام بستري نمودن بيماران با ريسك بالا در اتاق هاي داراي حمام
• تعبيه ترمز مناسب براي وسايل کمک حرکتی
• تشويق نمودن بيمار در جهت استفاده از پوشش يا لباس مناسب
• قراردادن سطل زباله زير سينك و نه در مسير عبور و مرور
• جمع آوري نمودن وسايل بلا استفاده
• قراردادن سرم و پايه سرم و... در بالاي سر بیمار ( در صورت امکان )
• سالم بودن وسايل روشنايي شب
• نصب نمودن دستگیره داخل حمام و دستشویی
• اتكا نكردن به جا حوله ای یا جاصابونی در حمام
• قرار دادن حداقل يك طرف تخت بيمار در كنار ديوار در صورت  احتمال خروج  از تخت و خطرساز بودن


 مداخلات (حركت - راه رفتن)
• اطمينان از استفاده بيمار از ابزارهاي كمكي
• قرار دادن ابزارهاي كمكي راه رفتن نزديك بيمار
• ارتفاع مناسب ابزارهاي كمكي راه رفتن
• مهيا نمودن علائم هشدار ايمني به بيمار هنگام جابجائي
• اطمينان از پوشش دمپائي يا كفش مناسب بيمار در زمان راه رفتن

 مداخلات دارويي
• تهيه كردن فهرست داروهاي خطرآفرين
• دادن داروهاي ادرار آور را با مشورت پزشك در شيفت صبح ها به بيمار
• بررسی اتصالات بیمار و پیش بینی های لازم هنگام حرکت
• شناسايي بيماران پر خطر (مصرف كنندگان داروهاي بالا برنده احتمال خطر سقوط ) و اعلام هشدار به پزشك ، پرستار ، ساير كاركنان و همراهان بيمار


الف  -4  تعیین نقش پرسنل  در  برنامه کاهش سقوط بيمار بستري در بيمارستان
آموزش نیروی انسانی به شرح موارد زیر :
 آموزش پزشكان در دوران اينترني و رزيدنتي در مورد ارزيابي سقوط و جلوگيري از جراحات ناشي از آن
 آموزش مهارت هاي پايه مديريت سقوط ويژه پرسنل پرستاري
 آموزش هاي آبشاري پرسنل بخش هاي بستري راجع به سقوط
 آموزش كليه كاركنان در مورد پيشگيري از سقوط و كاهش جراحات آن

الف – 5  افزايش آگاهي بيمار و خانواده به منظور کاهش موارد سقوط آموزش بیمار و همراه بیمار به منظورکاهش موارد سقوط بیمار بستری در بیمارستان به شرح موارد زیر مي باشد :
 آموزش پيشگيري از سقوط و هنگام سقوط به بيماران در معرض سقوط و خانواده شان
 آموزش راهكارهاي پيشگيري از سقوط پس از ترخيص و در خانه به بیمار و خانواده وی
 بيان و آگاهي دادن  به بیمار و خانواده وی براي عدم خروج از تخت بیمار بدون كمك گرفتن
 آشنا نمودن بیمار و خانواده وی در مورد  بازوبند هشدار خطر سقوط بيمار
 قرار دادن پمفلت، فيلم و . . .  آموزشي در اختيار بيمار و خانواده اش
ب- اجراي مداخلات براي كاهش شدت جراحت و آسيب ناشي از سقوط در بيمارستان


 مداخلات (محيطي)
• ارتفاع مناسب صندلي يا تخت
• پایین آوردن تخت بیمار( نزديك زمين ) جهت ايمني بيمار در زماني كه فراموش مي كند ازکادر بالینی كمك بگيرد وكاهش احتمال جراحت ناشي از سقوط كاهش
• استفاده از فوم بر روي زمين در پايين تخت

 
ج- راهبردهاي مراقبت به هنگام و كارآمداز آسيب ديدگان
براي كليه بيماراني كه دچار سانحه سقوط مي شوند ،امكان دسترسي به پزشك معالج و پرستار ايمني بيمار فراهم گردد. درصورت نياز به انجام اقدامات تشخيصي و درماني اجراي و پيگيري كليه خدمات لازم بر عهده بيمارستان مي باشد .

  فعاليت هاي ضروري
• از ايمن بودن شرايط بيمار براي ارزيابي او اطمينان يابد .
• راه هوايي (air way)، تنفس و گردش خون بيمار را كنترل شود .
• بيمار را از نظر هرگونه جراحت بررسي شود .
• پشت بيمار به شيوه مناسب به تخت، صندلي يا صندلي چرخدار تكيه داده شود .
• اگر حدس می زنید بيمار دچار شكستگي شده است و يا اطمينان داريد در هر دو صورت پزشك را مطلع كنيد تا ارزيابي هاي اوليه انجام شود و در خصوص امكان حركت كردن او اعلام نظر كند.
• مشاهدات حياتي شامل فشار خون، نبض، تنفس، حجم اكسيژن، قند خون، در صورت نياز به اجرا در آید .
• در صورتي كه احتمال ضربه يا جراحت به سر بيمار وجود دارد ، مشاهدات نورولوژيك به اجرا در آید .
• هنگام سقوط بيمار تيم كادر باليني تشكيل شود .
• به تيم باليني بخش در هر سه شيفت اطلاع رساني شود كه در صورت بروز تغييرات يا حالات اضطراري بيمار از پزشك آنكال در صورت نياز جهت بررسي وضعيت بيمار كمك بگيرند.
• كليه جزئيات سقوط، آزمايشها و درمانهاي اجرا شده براي بيمار را در مشاهدات پرستاري ثبت شود .
• در صورتي كه حال عمومي بيمار خوب است، از او درخواست نشود که شخصا" برخيزد.
• توجه شود ، اگر بيمار مي تواند برخيزد كمترين ميزان كمك شود .
• به تاريخچه بيمار توجه شود .
در صورتي كه بيمار احساس درد دارد ، ميزان درد بيمار را هنگام حركت كردن بررسي كنيد.

د- راهبردهاي شناسايي، ثبت و تحليل موارد سقوط بيمار بستري در بيمارستان(نظام مراقبت)شامل:
د -1 مانيتورينگ و ثبت تمامی موارد سقوط
پايش برنامه کاهش موارد سقوط بیمار بستری در بیمارستان به شرح موارد زیر تعیین شود :
 علائم بيمار در هنگام سقوط
 تعداد سقوط ها يا موارد نزديك به سقوط  قبلي
 محل سقوط
 اقدامات انجام شده در زمان سقوط
 زمان سقوط
 آسيب روحي يا جسمي وارد شده به بيمار 
 ارجاع بروز خطر بالقوه سقوط به اعضاء تيم ايمني بيمار
 برقراری ارتباط بين موقعيت هاي خطرآفرين و مداخلات پيشگيرانه
گنجاندن مداخلات پيشگيري از سقوط و جراحات ناشي از آن در برنامه مراقبت اختصاصي بيماران پرخطر    
 

د - 2  بررسی تمامی موارد وقایع ناگوار ناشی از سقوط و تحلیل ریشه ای آنها
كليه موارد وقایع ناگوار ناشی از سقوط بررسي و تحلیل ریشه ای (RCA) آنها انجام شود
• گزارش نتايج الگوبرداري و درسهاي آموخته شده از سقوط به صورت ساليانه تهیه شود .
• شكايات و حوادث گزارش شده ،پايش شود .
• پايش اقدامات درماني انجام شده به عنوان نتيجه شكايات و حوادث انجام شود .
• بازخواني و پايش تحليل هاي ريشه اي جهت ارزيابي علل سقوط هايي كه به دنبال آن آسيب جدي يا مرگ بوده است  انجام شود.
به اين منظور مي توانيد از فرم ثبت و بررسي اپيدميولوژيك موارد سقوط بیمار بستري (نمونه پيوست) استفاده كنيد. اين فرم بايستي توسط سرپرستار بخش تكميل شود و مسئول ايمني بيمار و مدیر پرستاری آن را تاييد نمايند. بديهي است با توجه به ويژگيهاي بيمارستان از نظر تعداد  بيمار و نوع آن تكميل فرم مي تواند توسط پرستار بخش نيز انجام شود. ليكن هيچگاه مسئوليت مسئول ايمني بيمار و مدير پرستاري قابل انكار نمي باشد.
ه- مميزي
اجرای ممیزی (تعیین شاخص و ...): چرخه پروژه ممیزی بالینی سقوط بيمار در دوره زمانی معین شامل تعیین عنوان پروژه ممیزی بالینی، بررسي وضعیت موجود، تعيين استاندارد، مقايسه وضعیت موجود با استاندارد، طراحي مداخله، اجرای مداخله و مميزي مجدد طراحی و اجرا شود. عنوان پروژه ممیزی بالینی بايستي شفاف بوده و مكان و دوره زماني اجرا پروژه را مشخص كند. در بررسي وضعیت موجود،گزارش مفصلي از اهميت بررسي موارد سقوط ،عوارض عدم پيشگيري و بررسي آن و مقايسه با خط مشي بيمارستان انجام مي گيرد. شاخص سقوط بيمار بستری در بیمارستان به شرح زير تهيه و با استاندارد آن مقايسه شود:

شاخص سقوط بيمار بستری در بیمارستان
تعداد بيماراني كه در طول زمان بستري در يك دوره زماني دچار سانحه سقوط شده اند نسبت به كل روز هاي بستري بيماران بيمارستان در همان دوره زماني ضرب در 1000
• نوع شاخص:  نتيجه (out come)
• تعریف صورت شاخص: تعداد بيماراني كه در بيمارستان در يك دوره زماني دچار حادثه سقوط شده اند.
• تعریف مخرج شاخص: تعداد كل روزهاي بستري بيماراني كه در بيمارستان در يك دوره زماني اقامت داشته اند .
• كل روزهاي بستري (Total Length Of Stay): اين كميت از جمع تراكمي بيمار روز مرخص شدگان و فوت شدگان در طول هر ماه به دست مي آيد.
• واحد اندازه‌گیری شاخص: تعداد در هزار
• منبع شاخص: UPMC(university of Pittsburgh medical center)
• تناوب جمع‌آوری شاخص: ماهيانه
•  جمع‌آوری کننده شاخص: مسئولين حاكميت باليني و ايمني بيمار در مراكز
براي تعيين استاندارد براساس مراجع معتبر اقدام شود. مداخلات يا به عبارت ديگر برنامه حل نواقص و تقويت برنامه پيشگرانه از سقوط بايد حداقل شامل مراحل انجام كار، مسئول اجرا، زمان انجام و شاخص دستيابي باشد. بديهي است پس از اجراي مداخلات مميزي مجدد انجام شود.

 

Refrences:
1-Hanger H, Ball M, Wood L. An analysis of falls in the hospital: can we do without bedrails? Journal of American Geriatrics Society. 1999;47(5):529.
2-Sweeting HL. Patient fall prevention‐a structured approach. Journal of Nursing Management. 2008;2(4):187-92.
3. Maciorowski LF, Munro BH, Dietrick-Callagher M, McNew CD, Sheppard-Hinkel E, Wanich C, et al. A review of the patient fall literature. Journal of Nursing Care Quality. 1988;3(1):18-27.
4. Morse J, Morse R. Calculating fall rates: methodological concerns. QRB Quality review bulletin. 1988;14(12):369.
5. Oliver D, Daly F, Martin FC, McMurdo MET. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age and Ageing. 2004;33(2):122-30.
6. Rawsky E. Review of the literature on falls among the elderly. Journal of Nursing Scholarship. 2007;30(1):47-52.