English French German Italian Portuguese Russian Spanish

روش اجرايي مدارك پزشكي

يكشنبه ۲۴ مهر ۱۳۹۰ ساعت ۱۷:۱۶ جلال سعيدپور (PhD مديريت خدمات بهداشتي و درماني)
چاپ PDF

1-هدف و دامنه كاربرد:
هدف از تدوين اين روش اجرايي، شفاف سازي فعاليتهاي اداره مدارك پزشكي (شامل: پذيرش ،مدارك پزشكي،كدگذاري وآمار) و ارتباط اين واحد با پزشكان و دستياران ، بخشها ، واحدهاي پاراكلينيكي و واحدهاي پشتيباني مي باشد. لذا مفاد اين سند بايستي از سوي پرسنل اداره مدارك پزشكي  رعايت، حفظ و اجرا گردد.


2-مراجع و مستندات :
بخشنامه هاي صادره از وزارت بهداشت و درمان ، دانشگاههاي علوم پزشكي

كتاب هاي مرتبط با رشته مدارك پزشكي ( ICD10 – مديريت مدارك پزشكي و ... ) .

3- تعاريف :
ندارد.

5-شرح اقدامات
:
5-1ورودي هاي به فرايند:
برگ دستوربستري ،دفترچه بيمه بيمار ،پوشه وكارت سرپايي ،برگ پاتولوژي ،كارت اورژانس ،پرونده بيمار،نامه هاي ارسالي ازموسسات ومراكز قانوني ،فرم درخواست پرونده ازطرف منشي درمانگاه وپذيرش ،اطلاعات وداده هاي آماري كليه بخشها وواحدهاي پاراكلينيكي ،دوبرگه هاي مربوط به بيماران بستري شده دربخشها ،ليست اسامي بيماران درمانگاهها .
5-2فعاليت هاي پذيرش بيمار
5-2-1پذيرش بستري :
1-ابتدا بيماربه واحدپذيرش مراجعه نموده و پس از ارائه برگ  دستور بستري ازسوي پزشك و دفترچه بيمه جهت تعيين تكليف هزينه درمان به صندوق و در صورت نياز به واحد مددكاري ارجاع مي گردد، پس از مشخص گرديدن وضعيت هزينه درمان، بيمار مجددا به واحد پذيرش مراجعه نموده وپس ازاستعلام ازبخش جهت تخت خالي وهماهنگيهاي لازم، بيمارجهت بخش موردنظر پذيرش مي گردد.ودرصورتيكه دربخش مربوط به خود تخت خالي موجودنباشد،بنابرشرايط دربخش ديگري بستري مي گردد.(درصورت عدم  تخت خالي ضمن ارائه شماره به بيمار ،نام وي درليست انتظار بيماران بستري همان روز قرارمي گيرد.) چنانچه بيمارداراي سوابق قبلي در مركز باشد (بستري وسرپايي )بافرم درخواست پرونده ازپذيرش به مدارك پزشكي ارجاع وسوابق خودرادريافت مي دارد.
باتوجه به اطلاعات موردنيازدربرگ پذيرش وخلاصه ترخيص ،اين اطلاعات دربرنامه كامپيوتري ثبت و پس از اخذ اثر انگشت ازبيماردرپشت برگ پذيرش وخلاصه ترخيص وبرگ برائت نامه  ،وي همراه با پوشه اي كه طي دستورالعمل فايل بندي وشماره گذاري پرونده ها توضيح داده شده است به بخش مربوطه راهنمايي مي گردد لازم به ذكراست كه به بيماراني كه داراي سابقه بستري قبلي مي باشند پوشه جديدي ارائه نمي گردد.
*يادآوري

2- واحدپذيرش بصورت روزانه ليست بيماران پذيرش شده 24 ساعت قبل را به واحد آمار ومدارك پزشكي            ارسال مي دارند.

5-2-2 پذيرش سرپايي
دراين واحدجهت كليه بيماران درمانگاهها كه براي اولين باربه اين مركزمراجعه نموده اند كارت                                                        درمانگاه كه شامل كليه  اطلاعات هويتي بيمارمي باشد  تشكيل  مي گردد.سپس  شماره كارت سرپايي بيماردر"كارت شماره پرونده "ثبت و جهت مراجعات بعدي بيماربه درمانگاه ها به وي داده مي شود.
همچنين  دراين قسمت بيماران به صورت حضوري وغيرحضوري (تلفني )تعيين وقت مي گردند.
*يادآوري
1-درخصوص بيماراني كه بدون وقت قبلي به درمانگاه مراجعه مي نمايند،درصورت دارابودن سابقه قبلي دراين مركز مي توانند باارائه فرم درخواست  پرونده ازطرف منشي درمانگاه  به مدارك پزشكي ،پرونده خودراازواحدمدارك پزشكي درخواست نمايند كه دراين صورت  پرونده توسط رابط مدارك پزشكي به درمانگاه موردنظرارسال  ميشود.
2-درابتداي هرصبح ليست بيماران درمانگاه هاي روزبعد نيز به تفكيك پزشكان  توسط واحد پذيرش تهيه و به واحد مدارك پزشكي ارسال مي گردد .
3- بيماراني كه شماره پرونده خودرابه همراه ندارند، شماره پرونده آنهاتوسط واحدمدارك پزشكي بازيابي و ارائه مي گردد. 
4-در صورت عدم حضور پزشك جهت ويزيت بيماران ،از چند روز قبل با اطلاع پزشك، ليست بيماران مربوطه توسط واحد تعيين وقت تهيه وضمن استخراج شماره تلفن بيماران توسط اين  واحد ،اين ليست  جهت اطلاع رساني به بيماران  به منشي درمانگاه ارائه گردد .
5-2-3- پذيرش اورژانس
بيماردربدو ورودبه اورژانس به اتاق ترياژ مراجعه نموده  ودرصورت نيازبه تشكيل پرونده بادردست داشتن فرم ترياژ به پذيرش اورژانس هدايت مي شود . متصدي پذيرش پس ازثبت مشخصات كامل بيمار دررايانه فرم پذيرش اورژانس رابه بيمارارائه واثرانگشت وي رااخذ مي نمايد .سپس بيمارجهت ويزيت مجددا به اتاق ترياژ ارجاع شده ودرآنجا كارت اورژانس به بيمارداده مي شود.
*يادآوري                                                                                                                 
1-چنانچه بيمارتوسط اورژانس تهران به  مركز  ارجاع شوددراتاق ترياژ برگ اورژانس تهران تحويل همراه بيمارگرديده وبه پذيرش هدايت  مي گردد.درصورت نداشتن همراه پرسنل پذيرش موظفند  به اتاق ترياژ مراجعه نموده ومشخصات بيمارراازخودوي اخذ ودرفرم پذيرش ثبت نمايند، سپس اين مشخصات را واردرايانه بنمايند.
2-چنانچه بيمارازمطب پزشكان محترم اين مركز ارجاع شودهمراه بامعرفي نامه پزشك مربوطه مستقيما به ترياژ مراجعه نموده  وباتوجه به  تشخيص رزيدنت حاضردراورژانس مبني بر تشكيل كارت اورژانس ويانيازبه بستري شدن وي دريكي ازبخشهاي درماني ، اقدام مربوطه جهت ايشان انجام  مي گردد.
5-3- مدارك پزشكي
5-3-1پس از مستند سازي اوراق پرونده در بخشهاي درماني و تنظيم آن توسط منشي هاي بخش و محاسبه مالي در واحد حسابداري و بيمه، پرونده تحويل واحد مدارك پزشكي مي گردد كه پس از كنترل كمي و كيفي آن  با چك ليست مربوطه درصورت داشتن برگ گزارش پاتولوژي و الصاق آن در پرونده، ايندكس بيمارازفايل ايندكس جاري خارج و پس از ثبت تاريخ ترخيص در آن، ايندكس بيمار در فايل مخصوص خود بايگاني شده و پرونده به واحد كد گذاري تحويل مي گردد .
1.با توجه به بند فوق چنانچه پرونده داراي نقايصي باشد،ضمن ثبت نقايص موجوددرآن دردفترثبت نقايص پرونده،به منشي مربوطه تحويل تا پس ازرفع نقايص،مجددا تحويل واحد مدارك پزشكي گرديده و موارد فوق در مورد آن اعمال گردد.
5-3-2پرونده هاي بيماران  طبق ليست ارسالي از تعيين وقت براي روزبعد آماده و روز بعد با ارائه رسيد تحويل منشي درمانگاه مي گردند . در مورد بيماراني كه بدون وقت قبلي مراجعه مي نمايند با ارائه رسيد از منشي درمانگاه، پرونده مربوطه توسط رابط مدارك پزشكي  به درمانگاه فرستاده  مي شود .درپايان هرروز كليه پرونده هاي ارسالي به درمانگاهها توسط منشي درمانگاه به مدارك پزشكي عودت داده مي شود ودرصورتي كه كمبودي درپرونده ها مشاهده شود متصدي مدارك پزشكي درخصوص تحويل پرونده موردنظر پيگيري هاي لازم راخواهدنمود.همچنين بصورت هفتگي ليستي ازپرونده هايي كه از مدارك پزشكي خارج گرديده وبرنگشته اند تهيه وپيگيريهاي لازم رادرخصوص ارجاع آنها انجام مي دهند.
*يادآوري
برگه هاي پاتولوژي به صورت هفتگي وباارائه رسيد  از واحد آزمايشگاه تحويل واحد مدارك پزشكي گرديده و در پرونده هاي  مربوطه فايل مي گردد .  در صورت ارسال نشدن اوراق پاتولوژي پيگيريهاي لازم از واحد آزمايشگاه و منشي بخش مربوطه انجام مي گيرد .
توضيحات تكميلي:
در صورتي كه مراكز قانوني ، بيمه ، نظام وظيفه ، پزشك ... نياز به تصوير اوراق پرونده داشته باشند با ارائه نامه از مراكز فوق ، تصوير پرونده ممهور به مهر برابر اصل گرديده و به بيمار تحويل مي گردد .چنانچه مراكزفوق به صورت مكاتبه اي نيزخواستار تصوير اوراق پرونده باشند ويا درمورد بيماري استعلام نمايندتصويراوراق و يا پاسخ لازم جهت ايشان  ارائه مي گردد.لازم به ذكراست اصل اوراق يك پرونده تنها درازاي درخواست كتبي دادگاه به محاكم قضايي  تسليم  مي شود.
5-4-كدگذاري :
پس از تحويل پرونده از واحد مدارك پزشكي پرونده براساس تشخيص نهايي و اعمال جراحي و اقدامات درماني و نيز علل خارجي با استفاده ازكتاب طبقه بندي  بين المللي بيماريها ( ICD10) و ICD9cm  كد گذاري مي گردد .

1-پرونده هاي كد گذاري شده در برنامه نرم افزاري ADS9  و در برنامه كامپيوتري راياوران ثبت مي گردد .همچنين بصورت يك روزدرميان ازاطلاعات واردشده دربرنامه ADS9،backup تهيه شده وبصورت فلاپي دراين واحدنگهداري مي شود.
2- ماهيانه backup  برنامه ADS9 تهيه  مي گردد .
3-پس از انجام مراحل فوق پرونده ها در محل خود فايل مي شوند .
4-آمارهاي درخواستي بيماريها  در صورت نياز داخلي و يا خارجي تهيه  مي گردد .
5-در صورت مراجعه پزشكان و دانشجويان جهت تحقيق و مطالعه ، شماره  پرونده هاي مورد مطالعه  از برنامه هاي فوق استخراج مي گردد .
5-5آمار
5-5-1 آمارهاي روزانه:درابتداي هرصبح كليه اطلاعات آماري واحدهاي كلينيكي ،پاراكلينيكي وبخشهاي درماني اين مركز به انضمام آماربيماران بستري شده دربخشها ازواحدهاي مربوطه طي فرمهاي نامبرده درجدول شماره 1كه درزيرآمده است  جمع آوري ميگردد.
فرمهاي آماري روزانه دريافتي ازواحدهاي مختلف بيمارستاني  –جدول شماره 1

 



-  كليه اطلاعات آماري اخذ شده موردتجزيه وتحليل قرارگرفته  وچنانچه نقص وياكمبودي درآنها مشاهده گردد پيگيريهاي لازم جهت رفع آنها توسط كارشناس آمارانجام مي پذيرد.سپس   نتايج نهايي درفرمهاي مربوط به آمارروزانه كه درجدول شماره 1قيدگرديده اند  ثبت ميشوند.درصورت نيازاين نتايج به رياست يامديريت بيمارستان وياسايرواحدهاي درخواست كننده اطلاعات ارائه مي گردد.                                                      
5-5-2آمارهاي ماهيانه : اطلاعات آماري روزانه درپايان ماه محاسبه وجمع بندي گرديده  ودرفرمهاي آماري ماهيانه نامبرده درجدول شماره 2كه درزيرآمده است ثبت  و به مراكز درخواست كننده  ارسال مي گردد.

فرمهاي آماري ماهانه –جدول شماره 2


5-5-3:درپايان هرماه  ازاطلاعات آماري ماهيانه بااستفاده ازنرم افزار Excelومطابق با جدول شماره1، يك نشريه داخلي تهيه وتنظيم گرديده  و يك نسخه ازآن جهت اطلاع به رياست ،مديريت ومترون بيمارستان ارائه مي شود.
5-5-4آمارهاي دوره اي : بصورت فصلي ،شش ماهه ويكساله وهمراه با نمودارهاي آماري ،مطابق با جدول شماره 3 تهيه ودراختيار رياست ،مديريت ومترون بيمارستان قرارمي گيرد.بعلاوه برخي ازاطلاعات آماري مطابق بافرمهاي ذكرشده درجدول فوق (جدول شماره 2)درپايان هرفصل ويابصورت شش ماهه وساليانه به مراكز درخواستي ارسال مي گردد.
-اين واحدهمچنين جوابگويي به مجروحين جنگي مراجعه كننده به واحدمدارك پزشكي كه پرونده آنها موجودنمي باشدراازطريق اطلاعات ثبت شده دردفاترآماري به عهده دارد.
-پاسخگويي به نيازهاي اطلاعاتي مراكز درخواست كننده آمار درصورت لزوم، ازديگروظايف اين واحد بشمار
مي رود.
جدول شماره 3






خروجي هاي ازفرايند:
•    كارت اورژانس :به واحداورژانس جهت پيگيري امردرمان بيمار
•    كارت سرپايي درمانگاهها:به درمانگاه ها
•    ليست بيماران درمانگاهها:به درمانگاهها
•    پرونده هاي بيماران درمانگاهها:به درمانگاهها
•    تصويراوراق پرونده:به مراكزقانوني درخواست كننده
•    كارت شماره پرونده:به بيمار
•    ديسكت backupبرنامه ADS9واحدكدگذاري:جهت ارسال
•    برگه تعيين وقت بيمار:به بيمارجهت مراجعه مجدد
•    اطلاعات وداده هاي آماري براساس فرمهاي ضميمه شده:به مراكزدرخواست كننده آمار
•    اوراق امحايي پرونده ها:

آخرین به روز رسانی در دوشنبه ۲۵ مهر ۱۳۹۰ ساعت ۰۹:۱۸