English French German Italian Portuguese Russian Spanish

راهكار كاهش كسورات بيمه اي

دوشنبه ۰۷ آذر ۱۳۹۰ ساعت ۱۰:۱۰ بهنام انصاري
چاپ PDF

مقدمه
از اوایل دهه 70 طرح خودگردانی بیمارستانها در سطح کشور به اجرا درآمده است. براساس این طرح تامین کلیه هزینه های بیمارستانها ومراکز آموزشی درمانی غیر از حقوق پرسنل رسمی پیمانی از محل درآمدهای اختصاصی آنهاست. این امر ضرورت توجه به مدیریت مالی بيمارستانها را بیش از پیش مشخص مینماید. مروری بر کاهش روند حمایتی دولت از بیمارستانها ومراکز آموزشی درمانی درسالهای گذشته،

اتکا این واحدها به درآمد اختصاصی خودرا حکایت میکند. مدیریت این واحدها چاره ای جز اتخاذ تدابیری در جهت افزایش درآمد وکاهش هزینه ندارند. بخش اعظمی از درآمدهای اختصاصی واحدها از طریق عقد قرارداد با شرکتهای بیمه ای وارائه خدمات به افراد بیمه شده آنها تامین میگردد. صرفنظر از مفاد قرارداد های یک طرفه که معمولا بیمارستانها را درموضع انفعال قرارمیدهد همه ساله مبالغ قابل توجهی از درآمدهای بیمارستانها ومراکزآموزشی درمانی بعنوان کسورات کسر میگردند. نگاهی گذرا به کسورات اعمال شده در واحدهای ارائه دهنده خدمت نشان دهنده ميزان 10 درصدي از رقم درآمد بيمارستان مي باشد . بدیهی است این رقم تخمینی بوده وبررسی دقیق، ارقامی به مراتب بیش از آن را هویدا خواهد کرد.متاسفانه نبود سیستم منسجمی جهت بررسی و نظارت برروند درآمد قابل وصول كاهش این کسورات را دست نایافتنی مینماید. براین اساس ضرورت تشکیل کمیته كاهش كسورات بيمارستاني  نه تنها لازم بلكه ضروري به نظر مي رسد .
دراین مطلب جهت ایجادزبان مشترک نخست به تعریف واژه ها ومفاهیم مربوط به کسورات پرداخته، سپس ضمن ارائه روش بررسی آنها راه کارهای پیشنهادی برای حل مشکلات موجود دردوبخش کلان وخرد به تفصیل توضیح داده شده است.

بخش نخست: تعاریف

 


تعریف کسورات: تفاوت ریالی میان آنچه که درقبال ارائه خدمت (براساس تعرفه های مصوب ) باید وصول شود وآنچه که عملا وصول میشود.
منظور از"باید وصول شود"درتعریف فوق عبارتست از دریافت هزینه ارائه خدمات براساس تعرفه های مصوب ومفادقراردادها ی منعقد شده. بر اساس قوانین موجود مبنای تعرفه عبارتست از:


1-    کتاب کالیفرنیا (آخرین چاپ )
2-    تعرفه های ابلاغی سالانه هیئت وزیران


لازم به یادآوری است که بدلیل پیشرفتهای روزافزون علمی، ابداع تکنیکهای درمانی جدید، گسترش تجهیزات نوین در پاره ای از موارد ممکن است برای پاره ای ازخدمات تعرفه ای معین نشده باشد. بنابراین توصیه میگردد ضمن بررسی دقیق درصورت ارائه خدمات بدون تعرفه، ضمن استعلام آن از مراجع ذي صلاح مبلغی بعنوان علی الحساب دریافت گردد.
براساس تعریف فوق" آنچه عملا وصول میشود" بدو صورت نقدی وغیر نقدی است که بترتیب ذیل قابل تعریف است:


وصول نقدی: عبارتست ازپولی که مردم درقبال دریافت خدمات مستقیما به صندوق بيمارستان ارائه کننده خدمت واریزمیکنند.
وصول غیرنقدی : آنچه که طرفهای قرارداد(سازمانهای بیمه گرپایه، تکمیلی ، ردیفهای وزارتی و...) به حساب بيمارستان ارائه کننده خدمت واریز میکنند.

درزیر برای بررسی کسورات، مراحل  فرایند تبدیل خدمت به درآمد را مورد بررسی قرارمی دهیم :

این مراحل عبارتند از:


1-    انجام خدمت
2-    ثبت خدمت
3-    ارسال مستندات
4-    وصول درآمد
بدیهی است کسورات در هرکدام از مراحل فوق میتواند اتفاق افتد. گاها ممکن است در بیش از یک مرحله ویا درتمامی مراحل بصورت همزمان کسورات ظاهر شوند.
بنابراین اشکال کسورات را ازحیث مراحل تبدیل خدمت به درآمد میتوان بترتیب ذیل تقسیم بندی نمود:


•    کسورات ناشی از ثبت خدمت
•    کسورات ناشی ازارسال مستندات
•    کسورات ناشی ازوصول درآمد اختصاصی
•    کسورات ناشی ازتخصیص اعتباردرآمدهای اختصاصی
•    کسورات ناشی ازاختلاف نظر مابین واحد ارائه کننده خدمت (مرکز، بیمارستان ، کلینیک و...) وطرفهای قرارداد
با توجه به اهمیت مراحل فوق هریک از آنها به تفصیل توضیح داده میشوند.

کسورات ناشی از ثبت خدمت:


این کسورات میتوانند به اشکال زیر بوجود آیند:
عدم ثبت : یعنی خدمت انجام میگیرد ولی ثبت نمیشود.
ثبت ناقص خدمت: خدمت انجام میگیرد ولی یا بصورت ناقص ثبت میگردد یا مستندات ومدارک نشاندهنده انجام آن ناقص است.
خطای محاسباتی: این نوع کسور ناشی از عدم محاسبه تمام یا قسمتی از خدمات ویا اشتباه در محاسبه تعرفه خدمات بوقوع می پیوندد.

کسورات ناشی از ارسال مستندات:


اشکال این کسور عبارتست از:
عدم ارسال: مستندات خدمات ارائه شده به طرف قرارداد ارسال نمیگردند.
ارسال دیرهنگام: مستندات خدمات ارائه شده دیرتر از زمان توافق شده به طرف قرارداد ارسال میگردند.
ارسال ناقص: مستندات خدمات ارائه شده بصورت ناقص به طرف قرارداد ارسال میگردند.

کسورات ناشی از وصول درآمد اختصاصی :


این نوع کسور بدو صورت اتفاق می افتند:
1-    تفاوت ریالی صورتحساب صادر شده وموجودی صندوق.
2-    تفاوت صورتحساب تایید شده توسط طرفهای قرارداد با مبالغ واریز شده به حساب واحد ارائه کننده خدمت.

کسورات ناشی ازاختلاف نظر مابین واحد ارائه کننده خدمت (مرکز، بیمارستان ، کلینیک و...) وطرفهای قرارداد:


این کسورات شامل هرگونه کسور ناشی از اختلاف نظر درخصوص تعریف تعرفه ونحوه اعمال آن ونیز شمولیت یا عدم شمولیت خدمت ارائه شده در محتوای قرارداد، مابین واحد ارائه دهنده خدمت وطرفهای قرارداد است.

بخش دوم: راهکارها و مداخلات


ساختار اداری وزارت بهداشت ودانشگاههای علوم پزشکی عمودی است بدین معنی که هرگونه تغییرات اساسی چه درحوزه سخت افزاروچه درحوزه نرم افزار دررده های بالا تصمیم گیری گردیده وجهت اجرابه واحدها ابلاغ میشود بعنوان مثال نحوه انعقادقرارداد با سازمانهای بیمه گر، مفاد قرارداد، نحوه تعامل با آنها ، روش پرداخت به پزشکان وسایر پرسنل ، تعدادو نحوه بکارگیری نیروی انسانی، عزل ونصب مدیران ، طراحی شرح وظایف پرسنل ، نحوه تشویق وتنبیه پرسنل و.... از مواردی است که تقریبا واحدهای ارائه دهنده خدمت  در بخش دولتي دخالتی درآنها  ندارند وفقط موظف به اجرای موارد ابلاغی میباشند. این امر در واحدهای آموزشی درمانی بسی پیچیده تراست چراکه مسئولین این واحدها حق هیچگونه مداخله درامورات اعضا هیئت علمی را ندارند. ازطرف دیگر استقبال کم واحدهای ستادی از اداره هیئت امنایی واحدها خود نشانگر تمرکزگرایی درساختاروزارت بهداشت است.
با درنظر گرفتن موارد فوق ارائه هرگونه راهکاری که مداخلات را محدود به واحدهای محیطی نماید شاید تاثیری درروند کاهش کسورات داشته باشد ولی اولا این تاثیرات بسیارجزئی ومحدود خواهندبود ثانیا با گذشت زمان این تاثیرات جزئی نیز رنگ خواهند باخت. بنابر این پيشنهاد مي گردد در دو سطح كلان و خرد اقدام مداخله اي صورت گيرد.

الف) راهکار کلان:

تشكيل کمیته واحدها ی آموزشی درمانی یا بیمارستانی:
1-    رییس بیمارستان بعنوان رییس کمیته
2-    مدیربیمارستان
3-    مسئول امور مالی
4-    رییس دفتر پرستاری
5-    مسئول واحددرآمد
6-    مسئولین واحدهای پاراکلینیک
7-    یکی از پزشکان بصورت داوطلب ویا به انتخاب رییس واحد


ب) راهکار خرد:


همانگونه که قبلا ذکر گردید یکی از اشکال کسورات، کسورات ناشی ازثبت میباشد.دراینجا نحوه بررسی وحل این نوع کسورات ارائه می گردند.
سوال اساسی که دراین قسمت بایدپاسخ گفته شود اینست که چگونه میتوان فهمید که:

آیا درواحد ارائه دهنده خدمت، خدمت بدون ثبت انجام شده است؟
آیا درواحدارائه دهنده خدمت، خدمتی با ثبت ناقص انجام شده است؟
آیا درواحد ارائه دهنده خدمت، هزینه ارائه خدمات درست محاسبه شده اند؟


قبل ازهرچیزلازمست مروری برعلل وقوع کسورات ناشی از ثبت صورت گیرد. مهمترین این علتها عبارتند از:


•    عدم آگاهی ازعوارض حقوقی برای شخص ثبت کننده وبیمار
•    عدم آگاهی ازتبعات مالی
•    عدم وجود مکانیسمهای کنترلی ونظارتی
•    عدم وجود ارتباط بین عملکرد ودریافتی مدیران وپرسنل
•    عدم برقراری ارتباط بین دریافتی وحجم کارپرسنل
•    حجم کار بالا
•    نارضایتی پرسنل
•    استفاده نادرست پرسنل ازامکانات سیستم

بدیهی است مبنای ارائه کلیه خدمات درواحدها، دستور پزشک است. حال هرگونه مغایرتی مابین دستورات پزشک و خدمات ثبت شده نشانگر وجودنقصان درفرایند ثبت میباشد. پس بایستی مکانیسمی وجودداشته باشد که این مغایرت را نشان دهد. این مکانیسم به سه صورت قابل طراحی است.

1-    نظارت انسانی
: بدین معنی که کلیه خدمات ثبت شده بایستی با دستورات پزشکی مطابقت داده شوند. این کار توسط مسئولین ومنشی بخشها قابل انجام است. یعنی مسئولین بخشها بایستی قبل ازارسال پرونده به واحدهای بعدی ازکامل بودن وثبت درست خدمات اطمینان حاصل کنند و قسمت مربوط به کنترل ثبت را تاییدوامضا نمایند.


2-    نظارت رایانه ای: در این روش کنترل فوق با برنامهء رایانه ای انجام میگیرد. یعنی برنامه طوری تنظیم میگردد که درصورت عدم ثبت ویاثبت ناقص اجازه ورود به مراحل بعد تارفع نقص داده نمی شود. این روش مستلزم برقراری  تغييراتي درسیستم   HIS بيمارستانيست که بنظر میرسد یکی از ضروریات باشد.


3-    نظارت طرفهای قرارداد: شرکتهای بیمه اسنادارسالی را بررسی وکسورات ناشی از عدم ثبت یا ثبت ناقص را اعلام مینمایند.

 


از مجموع موارد پیشگفت میتوان راهکارهای زیر را بعنوان کنترل وکاهش کسورات ناشی از ثبت ارائه نمود:

1-    مشخص نمودن پاسخگو:
بدیهی است مسئولیت کلی هرنوع کسورات درواحدبعهده رییس ومدیر همان واحداست ولی اولا این پاسخگویی بایستی درعمل نیز اتفاق افتد بدین معنی که روساومدیران واحدها بصورت مرتب وطی گزارشات حضوری وکتبی این نوع کسورات را بررسی وگزارش نمایند ثانیا روسا ومدیران نیز بایستی پاسخگویی درمقابل کسورات بوجود آمده را دررده های پایین دقیقا مشخص کرده ومرتب نسبت به گزارش گیری اقدام نمایند.

2-    برقراری سیستم نظارتی: همانگونه که ذکرشد این نظارت بدو شکل انسانی ورایانه ای قابل طراحی است که بسته به حجم کار ووسعت وتنوع خدمات میتوان درمورد آن تصمیم گیری کرد.


3-    آموزش: یکی از علل وقوع کسورات عدم آگاهی پزشکان وپرسنل از عوارض مالی وحقوقی آنست بنابراین برقراری سیستم آموزش می تواند گام موثری در کاهش وقوع کسورات باشد.


4-    تغییر مکانیسم پرداخت: درحال حاضر توزیع کارانه درواحدها ارتباط معنی داری با حجم کارونیز کیفیت کارندارد. حتی توزیع کارانه ارتباطی با میزان درآمد واحدها ندارد. پیشنهاد میگردد با تعییر مکانیسم پرداخت، هرگونه پرداخت کارانه بر اساس درآمد واقعی (بعد از کسر کسورات)، حجم کاروکیفیت کارصورت گیرد. این تغییر بایستی شامل دریافتیهای رییس ومدیر بیمارستان نیز باشد.


5-    تغییر مدیریت مالی:
پیشنهاد میگردد بخشی از مدیریت مالی واحدها به مسئولین بخشها ، پاراکلینیکها و... واگذار گردد. بدین معنی که این افراد مسئول هزینه درآمد بخش یا واحد خود باشند . بعنوان مثال مسئول آزمایشگاه مسئول نحوه هزینه، ثبت وکسورات ووصول درآمد آزمایشگاه باشد. در حال حاضر این مسئولین هیچگونه دخالتی در فرایند مالی ودرآمدی ندارند. درصورتیکه این مسئولیت بر عهده آنها قرارداده شود ضرورتا آنها جهت افزایش درآمد ودریافتی خود برنامه ریزی خواهند نمود.
6-    واگذاری: یکی از راهکارهای اساسی افزایش درآمد وکاهش کسورات استفاده از ابزار واگذاری است. واگذاری میتواند هم به خود پرسنل وهم به بخش خصوصی انجام گیرد.


7-    ایجادواحد رسیدگی
: این واحد مسئولیت بررسی نهایی اسناد وپرونده ها را بعهده گرفته وضمن رفع اشکالات احتمالی پس خوراند اشکالات وکسورات را ارائه خواهد نمود. لازم به توضیح است که پرسنل این واحد از بین پرسنل داوطلب همان بیمارستان انتخاب میگردند. آنهاضمن فعالیت در خارج وقت اداری درصدی از کاهش کسورات را بعنوان حق الزحمه دریافت خواهند نمود.


8-    تعامل با طرفهای قرارداد:
در بسیاری از موارد با ایجادتعامل با نمایندگان طرفهای قرارداد وایجاد هماهنگی با آنها میتوان درصد قابل توجهی از میزان کسورات را کم کرد. بعنوان مثال میتوان از نمایندگان بیمه ها بعنوان مدرس دردوره های آموزشی پرسنل که درزمینه کسورات برگزارمیگردد استفاده نمود.


9-    برقراری سیستم پیشنهادات:
پرسنل واحدها کارشناسترین افراد جهت ارائه راه حل برای کاهش کسورات میباشند چنانچه سیستمی برای استفاده از پیشنهادات آنها وتشویق پیشنهادات سازنده برقرار گردد نتایج خوبی بدست خواهد آمد.


10-     تشکیل کمیته کسورات : این کمیته مسئولیت بررسی، گزارش وارائه راه حل کاهش کسورات را درسطح واحد عهده دارخواهد بود.اعضا این کمیته با تشخیص رییس واحد انتخاب خواهند شد.


11-     استفاده از تجارب
:  روسا ومدیران بيمارستان می توانند از تجارب سایر واحدها در زمینه کاهش کسورات بهره گیرند. مقایسه کسورات یک واحد در درون بخش با سایر واحدها در همان بیمارستان ویا مقایسه کسورات کلی یک بیمارستان با سایر بیمارستانها بر افزایش انگیزه مدیران وپرسنل می افزاید.

درپایان لازم است به این نکته اشاره شود که هرچند در این مجموعه درمورد کسورات ناشی ازثبت وعلل وقوع آن وراهکارهای کاهش آن بحث گردیده است ولی نکته نهایی اینکه بسیاری از راهکارهای جدید دروادی عمل ظاهر میگردند، پس پیشنهاد میگردد سریعا نسبت به اقدامات عملی وسازماندهی براساس این مجموعه برنامه ریزی گرد

فايل آموزشي ثبت كسورات و دريافت وجه از سازمان هاي بيمه

آخرین به روز رسانی در سه شنبه ۲۷ تیر ۱۳۹۱ ساعت ۱۴:۰۴